Обязательное медицинское страхование

Здоровье населения является бесспорной ценностью, что нашло свое отражение в Конституции РФ, согласно которой в Российской Федерации охраняется здоровье людей и каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституцией РФ также предусмотрено, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

До 1 января 2011 г. важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, являлся Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В настоящее время отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС).

Обязательное медицинское страхование является одним из видов обязательного социального страхования и представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом об ОМС случаях в пределах базовой программы ОМС.

Помимо Конституции РФ и Закона об ОМС, правовой основой обязательного медицинского страхования являются Федеральные законы от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», другие федеральные законы, законы субъектов РФ, иные нормативные правовые акты Российской Федерации и ее субъектов.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона об ОМС.

Правила ОМС устанавливают:

• порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
• единые требования к полису ОМС;
• порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;
• порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
• порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
• порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
• методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
• требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации и другие положения.

Страховым случаем в рамках ОМС является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве страхового обеспечения по ОМС выступает исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и должна соответствовать единым требованиям базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к предусмотренным базовой программой ОМС, при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

• обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
• устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Закон об ОМС выделяет субъектов и участников обязательного медицинского страхования. Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд ОМС. Участники ОМС — территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

ФОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, созданное Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Правовое положение ФОМС определяется законом о государственных социальных фондах, Законом об ОМС, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857.

При этом следует отметить, что правовое положение ФОМС определяется Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования только до дня вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах.

Органами управления ФОМС являются правление ФОМС и председатель ФОМС. Правление ФОМС — коллегиальный орган, определяющий основные направления деятельности ФОМС и осуществляющий текущий контроль за его деятельностью. В состав правления ФОМС входят 11 человек. Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель ФОМС входят в состав правления ФОМС по должности.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

• участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
• получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;
• вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени;
• устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения
  учета и отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;
• издает нормативные правовые акты и методические указания в рамках своей компетенции;
• осуществляет контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
• ведет единые реестры в рамках ОМС (страховых медицинских организаций, медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, застрахованных лиц);
• осуществляет иные функции в сфере ОМС.

Для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ в соответствии с Законом об ОМС создаются территориальные фонды (далее — ТФОМС), которые, так же как и ФОМС, являются некоммерческими организациями. В целях реализации своих полномочий ТФОМС могут создавать филиалы и представительства. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия ФОМС в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом об ОМС.

Правовое положение ТФОМС определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Законом об ОМС, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами субъекта Федерации. Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н утверждено Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ. Имущество ТФОМС, приобретенное за счет средств ОМС, является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

Управление ТФОМС осуществляется директором, который назначается на должность и освобождается от нее высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с ФОМС.

Определение основных направлений деятельности ТФОМС и текущий контроль за его деятельностью осуществляет правление ТФОМС, которое является коллегиальным органом. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФОМС.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС — это страховая организация, имеющая лицензию на осуществление медицинского страхования.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия Федерального фонда в соответствии Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации вправе осуществлять деятельность только по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. При этом они должны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования, раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании двух видов договоров:

• договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с органом страхового надзора.

Для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее также — реестр СМО), страховая медицинская организация, намеренная осуществлять деятельность в сфере ОМС, должна направить соответствующее уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Если на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр СМО, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр СМО.

Реестр МО содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра МО устанавливаются правилами ОМС.

Реестр МО ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Медицинские организации, включенные в реестр МО, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

• доходов от уплаты: страховых взносов на ОМС;
• недоимок по взносам, налоговым платежам;
• начисленных пеней и штрафов;
• средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
• средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;
• доходов от размещения временно свободных средств;
• иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Территориальные органы ПФР представляют сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, установленного Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения», коэффициента дифференциации, установленного приложением к указанному закону, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

Расчетным периодом по страховым взносам на ОМС неработающего населения признается календарный год. В течение расчетного периода уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет ФОМС.

Ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 20-го числа текущего календарного месяца. Сумма ежемесячного страхового взноса на ОМС неработающего населения составляет 1/12 годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта РФ.

Пенями признается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными.

Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения начиная со дня, следующего за сроком уплаты сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения. Процентная ставка пеней принимается равной 1/300 действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования ЦБ РФ.

Помимо пени к страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, применяются штрафы в размере от 2 до 20% от суммы страхового взноса. Средства страховой медицинской организации (далее также — средства СМО) подразделяются на целевые и собственные.

Целевые средства СМО предназначены для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и формируются за счет:

• средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• части средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами СМО в сфере ОМС являются:

• средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;
• часть средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
•  средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Законом об ОМС предусмотрено осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС путем проведения:

• медико‑экономического контроля;
• медико‑экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.

Указанный контроль осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.